Fiche info pour vous inscrire à l’Institut Argyle

Prénom(s): Nom de famille:
Votre Adresse Courriel (Email):
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(***Format: 555-555-5555)
Date de naissance: (***Format: AAAA-MM-JJ)
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Thérapie:
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Référence/recommandation:
Phrase décrivant votre principal défi:

Jours et horaire au cours de la semaine que vous êtes disponible pour un rendez-vous:

Protection contre les Spams:

Important

Veuillez svp bien noter : cela prendra seulement quelques minutes pour remplir ce formulaire. Si vous préférez vous inscrire par téléphone, vous pouvez nous appeler au 514 931-5629 poste 1. Toutes les données ci-dessous seront traitées en toute confidentialité et seront cryptées pas SSL pour votre sécurité. Une fois le formulaire complet et envoyé, vous recevrez un courriel de confirmation.

Une fois que vous avez rempli le formulaire, ci-dessous :

  • notre préposé à l’accueil vous contactera par téléphone dans les prochaines 72 heures, pour compléter la procédure d’ admission.
  • vous serez également chargé à ce moment-là une charge administrative non-remboursable de 40,00 $ (30,00 $ si vous êtes sans emploi) qui couvre les frais de l’Argyle pour traiter votre dossier qui sera complété par téléphone.

L’institut Argyle discutera de nos options de paiement pour la thérapie à notre première rencontre. Nous proposons des tarifs très abordables.

 

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