Demande d'adhésion clinique ou associée 1Application2Information personnel3Qualifications4Affiliations5Orientation professionnelle6Profile7Consentement L'Institut Argyle est un regroupement de professionnels de la santé mentale dédiés à fournir des soins psychothérapeutiques accessibles aux clients issus de divers secteurs de la société. Un membre de l'Institut Argyle accepte de respecter et soutenir la mission et les mandats en ce qui concerne toutes les politiques d'Argyle. Documents requis Avant de commencer votre candidature, veuillez noter que les documents suivants sont requis... - Brève autobiographie de votre développement professionnel et de vos intérêts. - Lettre confidentielle de parrainage de deux membres cliniques ou associés de l'Institut Argyle - Photocopie des adhésions et permis - Photocopie de la preuve de votre police d'assurance actuelle Option par courrier Si vous préférez envoyer votre candidature par courrier, téléchargez notre version PDF. Veuillez retourner ce formulaire de demande et les pièces justificatives à : Lisa MacMartin Présidente du comité des membres Argyle Institute of Human Relations 4150 Ste. Rue Catherine O. suite 328 Westmount, Québec - H3Z 2Y5 Ou par courriel : macmartinlisa@gmail.com Type de demandeJe postule en tant que...(Nécessaire) Membre clinique (accès aux références à partir de la liste des frais mobiles de la clinique et de la liste des frais privés, ainsi que du privilège de louer un bureau sur place): J'accepte de payer les frais d'adhésion clinique annuels de 1380,00 $ Membre clinique transitoire (identique au membre clinique, mais réservé aux cliniciens en cours d'obtention ou en attente de leur permis de psychothérapie OPQ. Accordé pour un maximum de 18 mois): J'accepte de payer les frais d'adhésion clinique annuels de 1380,00 $ Membre associé(réservé aux cliniciens en santé mentale qui aimeraient participer à l'éducation, au développement professionnel et aux relations avec les pairs offerts par l'Institut Argyle sans accès à la clinique de référence-client): J'accepte de payer la cotisation annuelle de 180,00 $. Information personnelNom(Nécessaire) Prénom Nom Adresse(Nécessaire) Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Téléphone (résidence) (Nécessaire)Téléphone (travail) Courriel(Nécessaire) Qualifications académiques liées à la théorie et à la pratique de la santé mentaleDiplôme le plus élevé obtenu :(Nécessaire) (Préciser le degré et le domaine de spécialisation, exemple : M.Ed. – Counselling, M.Sc. – Psychologie)Université(Nécessaire) Année de graduation(Nécessaire) Formation post-universitaire en santé mentale (le cas échéant)Comprend au moins 500 heures de formation clinique supervisée.Programme: L’année où il a été complété: Affiliation professionnelleÀ quel organisme de réglementation professionnelle ou à quel ordre professionnel du Québec appartenez-vous? 1. 2. Adhésion # Permis de psychothérapie OPQ #(Nécessaire) Le permis de l’OPQ est un prérequis à l'adhésion.Veuillez fournir une photocopie des adhésions et des permis. Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Taille max. des fichiers : 50 MB. AssuranceL'assurance responsabilité civile professionnelle est un prérequis d'adhésion.Police d’assurance # Veuillez fournir une photocopie de votre police actuelle.Taille max. des fichiers : 50 MB.Avez-vous déjà fait l'objet d'une enquête d'un ordre professionnel pour un manquement au comportement éthique lié à la profession de psychologie / psychothérapie suite à une plainte d'un client ou d'un collègue?(Nécessaire) Oui Non Si oui, quand ? Quelle était la charge et la discipline ? Orientation professionnelleVeuillez spécifier votre Cadre(s) théorique(s) Veuillez spécifier votre approche(s) clinique(s) Vous êtes-vous engagé dans votre propre psychothérapie personnelle? Oui Non Si non, quelle est la raison de ne pas l’avoir fait? Autobiographie professionnelleVeuillez joindre une brève autobiographie de votre développement professionnel et de vos intérêts. Votre profil peut inclure des informations sur des domaines tels que : Cours, séminaires, conférences ou ateliers suivis ou donnés, Expérience en enseignement, Publications, Projets / intérêts de recherche, Activités bénévoles, Autres intérêts, loisirs, passions Taille max. des fichiers : 50 MB.Parrainage Veuillez demander une lettre confidentielle de parrainage à deux membres cliniques ou associés de l'Institut Argyle. Vos parrains sont tenus de soumettre la lettre de parrainage directement à la présidente du comité d'adhésion. Si vous ne connaissez personne à l’Argyle pour vous parrainer, veuillez demander des lettres de référence confidentielles à d’autres personnes qui peuvent attester de votre travail clinique et de votre caractère dans un milieu de travail. Exigence de bénévolat Je connais les besoins et les opportunités de travail bénévole à l'Institut Argyle et j'aimerais contribuer des manières suivantes ou à travers le comité suivant: Soumission de la demande et consentementEn tant que professionnel de la santé mentale, je suis préoccupé par le bien-être des individus, des couples et des familles, et je m'engage à respecter des normes élevées de conduite et d’éthique professionnelle dans leur traitement. Je suis d'accord et je comprends les valeurs et la mission de l'Institut Argyle dans le service de la communauté et je reconnais le droit du Conseil d'administration de diriger l'Institut et ses membres.Signer votre nom:(Nécessaire) Date(Nécessaire) MM slash JJ slash AAAA PhoneCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.